TNr. 60 Kosten des Maßregelvollzugs
Der ORH hat 2020/2021 zusammen mit den Staatlichen Rechnungsprüfungsämtern Regensburg, Bayreuth und Würzburg die Finanzierung des Maßregelvollzugs (MRV) geprüft. Zuletzt hatte er den MRV 2014 geprüft. Der ORH hat beim Zentrum Bayern Familie und Soziales (ZBFS) für die Jahre 2016 bis 2020 untersucht, wie dort die Kostennachweise der Träger von MRV-Einrichtungen auf die Notwendigkeit der Kosten nach Art. 53 Abs. 1 BayMRVG geprüft werden. Nicht Gegenstand der Prüfung war, die Ausübung der Fachaufsicht des ZBFS zu beurteilen.
60.1 Ausgangslage
Die sieben bayerischen Bezirke bzw. deren Kommunalunternehmen nehmen die Aufgabe des MRV als Träger im übertragenen Wirkungskreis wahr.1 Vom Freistaat erhalten sie die hierfür notwendigen Kosten über das beim ZBFS angesiedelte Amt für Maßregelvollzug (AfMRV) durch prospektive Budgets erstattet.
Ziel des MRV ist es, in psychiatrischen Sonderkrankenhäusern (Forensik) die Besserung und Sicherung von schuldunfähigen bzw. vermindert schuldfähigen Straftätern in psychiatrischen Krankenhäusern2 und die von suchtabhängigen Straftätern in Entziehungsanstalten3 zu gewährleisten. Diese Einrichtungen des MRV sind in der Regel an Krankenhäuser der Bezirke angebunden, die somatische und/oder psychiatrische Fachrichtungen vorhalten und der Krankenhausfinanzierung nach dem KHG4 unterliegen.
Die notwendigen Kosten des Maßregelvollzugs trägt der Freistaat. Im Haushaltsjahr 2021 waren zur Finanzierung des MRV 327 Mio. Euro veranschlagt. Die Träger erhalten für jede Einrichtung des Maßregelvollzugs über ein mit ihnen vereinbartes Jahresbudget5 die Kosten der Unterbringung; das erfolgt auf Grundlage der voraussichtlichen Personal- und Sachkosten und der voraussichtlichen Berechnungstage6. Dieses gilt für das folgende Jahr und wirkt wie eine Vorauszahlung. Seit August 2015 ist für den MRV und dessen Finanzierung das ZBFS mit seinem AfMRV zuständig. Unterjährig kontrolliert das AfMRV den Stand der Budgetverwendung im Rahmen der sog. Controllinggespräche mit den Trägern.
Nach Ablauf jedes Haushaltsjahrs legen die Träger dem AfMRV die Kostennachweise in Form einer Gewinn- und Verlustrechnung vor. Das AfMRV prüft7 dies jeweils einrichtungsbezogen im Rahmen einer Kostennachweisprüfung mittels eines Vorjahresvergleichs. Im Wesentlichen wird die prozentuale Entwicklung der gebuchten Kosten mittels eigener Software-Tools analysiert. Bei größeren Abweichungen werden die Gründe durch Rückfragen beim Träger ermittelt.
60.2 Feststellungen
60.2.1 Kostenentwicklung
Etwa 70% der Kosten sind Personal- und 30% Sachkosten.
Bei der Prüfung des ORH lagen vom AfMRV geprüfte Kostennachweise bis einschließlich 2017 vor; für die Zeit ab 2018 lagen ihm die tatsächlichen und damit ungeprüften Kosten aufgrund der vereinbarten Budgets vor. Auf dieser Grundlage entwickelten sich die Kosten für den MRV in Bayern wie folgt:
Im untersuchten Zeitraum stiegen die Kosten aller o.g. Einrichtungen um durchschnittlich 25,1%, allerdings mit einer Bandbreite von 12,1 bis 37,6%.
Die Berechnungstage stiegen um durchschnittlich 9,6%, bei einer Bandbreite von - 7,3 bis 29,9%.
60.2.2 Aktualität der Kostennachweisprüfung des AfMRV
Das Sozialministerium hatte dem ORH in der Folge von dessen Prüfung 2014 zugesagt, die Fachaufsichtsbehörde werde künftig dafür Sorge tragen, dass ihr rechtzeitig vor den jährlichen Budgetverhandlungen geprüfte Daten und Kennzahlen des vorletzten Geschäftsjahrs vorliegen werden.
Die Träger legten dem AfMRV vereinbarungsgemäß bis Ende Juli des Folgejahrs die Kostennachweise vor. Dem ORH standen im August 2020 vom AfMRV geprüfte Kostennachweise bis 2017 zur Verfügung; die Kostennachweise für 2018 und später hatte es noch nicht geprüft und abgerechnet. Im Herbst 2020 standen die Budgetverhandlungen für 2021 an.
Unterjährig führte das AfMRV sog. Controllinggespräche mit den Trägern durch, ob die vereinbarten Budgets jeweils ausreichen. Eine Prüfung der Notwendigkeit von Kosten fand nicht statt.
60.2.3 Qualitätsstandards
Qualitätsstandards beeinflussen wesentlich die notwendigen Kosten. Das AfMRV als Fachaufsichtsbehörde8 soll auf einheitliche Qualitätsstandards hinwirken.9 Diese umfassen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.10 Das AfMRV wies die Träger auf folgende „mögliche Qualitätsstandards“ hin: Kosten, Unterbringungsdauer, Legalbewährung (Straftatfreiheit), Sicherheit, Transparenz und Unterbringungsbedingungen. Bislang gibt es keine verbindlichen und einheitlichen Qualitätsstandards.
60.2.4 Kosten- und Leistungsrechnung
Die Träger verpflichteten sich in den Budgetvereinbarungen dazu, eine Kosten- und Leistungsrechnung (KLR) zu führen. Dazu ist vereinbart, dass das nach Maßgabe der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) erfolgt, und somit für Zwecke einer betriebsinternen Steuerung sowie zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit.11
Eine aussagekräftige KLR kann Auskunft darüber geben
- welche Kosten (Kostenartenrechnung)
- an welcher Stelle (Kostenstellenrechnung) und
- wofür die Kosten (Kostenträgerrechnung)
Die KHBV enthält hinsichtlich der KLR Mindestanforderungen im Wesentlichen für Kostenarten- und Kostenstellenrechnung. Für die Kostenträgerrechnung fehlen Vorgaben in der KHBV. Die Träger der Einrichtungen führten für den forensischen Bereich keine solche Kostenträgerrechnung.
Nach Auskunft des AfMRV erfolgte eine jährliche Prüfung der Kosten jeder Einrichtung durch Vergleich mit den Vorjahreszahlen dieser Einrichtung. Das AfMRV hatte keine Kenntnis etwa dazu, welche Kosten die jeweiligen Behandlungsformen in den einzelnen Einrichtungen verursachen; es hatte damit keine Grundlage für einen Quervergleich zwischen den einzelnen Einrichtungen.
Da die Einrichtungen des MRV in der Regel an Krankenhäuser der Bezirke angebunden sind, überschneidet sich die Kostenzuordnung für forensische und nichtforensische Abteilungen in einem sog. Mischbereich. Das betrifft z.B. von beiden gemeinsam genutzte IT, Räume oder Geräte (investiver Bereich), aber auch etwa Betriebsdienst oder Verpflegung (betrieblicher Bereich). Die im investiven und betrieblichen Bereich jeweils anfallenden Kostenarten sind entsprechend der KLR anteilig auf die Kostenstellen der Forensik bzw. Nichtforensik umzulegen.
Zur Umlage dieser Kosten ziehen die Träger unterschiedliche Verteilungsmaßstäbe heran, wie etwa Quadratmeter, Fallzahlen, Vollkraftzahlen, Personalkosten, Berechnungstage oder Betten. Nach Auskunft des AfMRV beschränkte sich dessen jährliche Prüfung dieses Umlageverfahrens darauf, die Änderungen zu prüfen, die in der jeweiligen Einrichtung im Vergleich zum Vorjahr erfolgt waren. Vertiefte oder vergleichende Analysen zur KLR leistete das AfMRV nicht.
Der ORH stellte bei seinen Stichproben nicht verursachungsgerechte Kostenzuordnungen fest. So gab es bei den Investitionskosten unzutreffende Abgrenzungen vor allem dabei, in welchem Ausmaß Investitionsgüter etc. von Forensik bzw. Nichtforensik genutzt wurden.
60.2.5 Personalbemessung
Eine qualitativ und quantitativ hinreichende (Sach- und) Personalausstattung ist nach der Begründung zum BayMRVG von zentraler Bedeutung für den Erfolg des MRV12; ebenso hat sie wesentlichen Einfluss auf die notwendigen Kosten.
Das AfMRV erhebt die direkt der Forensik zuordenbaren Personalstellen seit 2015. Eine vergleichende Analyse zwischen den einzelnen Einrichtungen hat das AfMRV bisher nicht durchgeführt. Ein einheitliches System zur Ermittlung des Personalbedarfs und verbindliche Vorgaben des AfMRV zur Personalmindestbesetzung fehlen. Nur hinsichtlich neuer Stellen nahm das AfMRV auf die personalwirtschaftlichen Entscheidungen der Einrichtungen bei Budgetverhandlungen Einfluss. Das Sozialministerium machte seit der Einführung der Budgetierung 2007 keine Vorgaben zur personellen Ausstattung.
In diesem Rahmen trafen die Einrichtungen personalwirtschaftliche Entscheidungen regelmäßig nach den örtlichen Gegebenheiten und eigenem Ermessen. Die Forensik der Einrichtung E 10 verfügt über eine 2017 durch ein externes Institut erstellte, allgemeine Bewertung des Personalbedarfs.13
Um die Personalausstattungen der Einrichtungen zu erheben, ermittelte14 der ORH für 2017 je Bett (Ist-Belegung) die Stellenanteile (Ist-Besetzung) für die folgenden vier Dienstarten:
Die Personalausstattung der einzelnen Einrichtungen zeigt bei allen Dienstarten erhebliche Unterschiede bei vergleichbaren Behandlungsformen. So weicht beispielsweise der Stellenanteil bei Ärzten pro Bett um bis zu dem Dreifachen voneinander ab.
60.3 Würdigung
60.3.1 Kostenentwicklung
Die Gesamtkosten im MRV sind im Zeitraum 2016 bis 2020 um 25,1% gestiegen. Gegenüber der Kostensteigerung der Gesamtkosten, in denen 70% Personalkosten und 30% Sachkosten enthalten sind, betrugen die Tariferhöhung des Öffentlichen Dienstes im Zeitraum 2016 bis 2020 nur 13,7%15 und der Anstieg des Verbraucherpreisindexes nur 5,3%. Weitere Einflussfaktoren für diese Kostenentwicklung könnten Belegungsschwankungen und damit verbundene Stellenmehrungen sein.
Die Steigerung bei den Berechnungstagen um 9,6% lag jedoch deutlich unter der allgemeinen Kostensteigerung im MRV von 25,1%.
Zu allen Kostenarten hätte es angesichts ihrer besonderen Entwicklung einer weitergehenden und zwischen den Einrichtungen vergleichenden Analyse bedurft. Diese hat das AfMRV jedoch nicht durchgeführt.
60.3.2 Aktualität der Kostennachweisprüfung des AfMRV
Der Kostennachweisprüfung kommt eine signifikante Bedeutung zu, z.B. hinsichtlich Kostenentwicklung, Vergleich der Einrichtungen, Erkennen von Auffälligkeiten usw. Um Jahre verspätete Prüfungen des AfMRV leisten keinen wirksamen Beitrag zur zeitnahen Kostensteuerung bei Budgetverhandlungen. Die Auskömmlichkeit der Budgets im Rahmen der unterjährigen Controllinggespräche zu thematisieren, ist kein adäquater Ersatz, weil hierbei die Notwendigkeit der Kosten nicht hinreichend untersucht wird.
60.3.3 Qualitätsstandards
Nur verbindliche Qualitätsstandards führen zur Erkenntnis, mit welchem erforderlichen Sach- und Personalaufwand die Träger die damit verbundenen Ziele erreichen können. Das AfMRV hat keinerlei Festlegungen zur Qualität getroffen und verstößt damit gegen die eigenen Verwaltungsvorschriften.
60.3.4 Kosten- und Leistungsrechnung
Mit den bestehenden unvollständigen KLR-Systemen lassen sich Umfang und Höhe der notwendigen Kosten einzelner Behandlungsformen nicht bestimmen. Auch bei unterschiedlicher Infrastruktur können diese mithilfe von Kostenanalysen zwischen den Einrichtungen ermittelt werden; hierzu bedarf es jedoch der Festlegung einheitlicher und sachgerechter Parameter für die KLR-Systeme. Um einen Vergleich der Kosten zwischen den einzelnen Einrichtungen herstellen und über die Notwendigkeit der Kosten entscheiden zu können, ist es erforderlich, in die Muster-Budgetvereinbarungen die Pflicht zur Führung der Kostenträgerrechnung aufzunehmen.
Das verursacht auch keinen unzumutbaren Aufwand. Dem ORH ist bekannt, dass mindestens fünf Krankenhäuser der Bezirke freiwillig im Rahmen einer Kalkulationsvereinbarung16 für einzelne Fachgebiete ihrer somatischen und psychiatrischen Bereiche fallbezogene Leistungs- und Kostendaten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK)17 liefern. Es sind also wichtige Vorarbeiten geleistet, um eine Kostenträgerrechnung zu erstellen. Darüber hinaus können die Krankenhäuser der Bezirke für den somatischen und psychiatrischen Bereich bundesweit unter bestimmten Voraussetzungen zur Erstellung einer vollumfänglichen Kostenträgerrechnung verpflichtet werden.18
Die vorgefundenen Kostenverteilungen führen zu ungleichen Ergebnissen und erhöhen den Prüfungsaufwand des AfMRV. Zutreffende und einheitliche Vorgaben zur Kostenverteilung sind Voraussetzung für Kostentransparenz und Vergleichbarkeit. Kosten sind verursachungsgerecht und damit angemessen umzulegen. Bei der Umlage der Kosten ist bei gleichen Verhältnissen einheitlich zu verfahren; bei den Investitionskosten ist der tatsächliche Nutzungsgrad in der Forensik maßgebend.
60.3.5 Personalbemessung
Die Kenntnis der notwendigen Personalkosten setzt Personalbedarfsermittlungen voraus. Die vom ORH festgestellten Abweichungen der Personalbemessung wurden bisher durch das AfMRV nicht geprüft; vielmehr wurden die tradierten Personalbestände des Jahres 2015 übernommen und seitdem lediglich fortgeschrieben. Das Beispiel der Einrichtung E 10 beweist, dass ein personalwirtschaftliches Gutachten im Rahmen eines Benchmarkings generell möglich ist.
Soweit Einrichtungsstrukturen heterogen sind, erfordert dies insbesondere individuelle Ermittlungen des Personalbedarfs, um dem Landtag als Haushaltsgesetzgeber Kostenprognosen und Steuerung zu ermöglichen. Eine bedarfsgerechte Personalausstattung ist unter Berücksichtigung der Qualitätsziele festzulegen.
60.4 Stellungnahme der Verwaltung
Das Sozialministerium ist der Meinung, dass eine von der gesamten Tätigkeit des AfMRV losgelöste Prüfung der Finanzierung unvollständig sei, und erachtet dies als einen zentralen Problempunkt.
Kostensteigerungen seien durch Tariferhöhungen, Belegungssteigerungen und erhöhte Anforderungen an Behandlungsstandards und Sicherheit begründet. Ferner führten Ambulantisierungsbestrebungen und verkürzte Verweildauern im allgemeinpsychiatrischen Bereich bei gleichzeitig steigender Belegung in der Forensik zu Veränderungen der zu tragenden Anteile.
Die verzögerte Kostennachweisprüfung führe nicht zu falschen Zahlengrundlagen für Budgetverhandlungen. Künftig sei eine Kostennachweisprüfung des Vorvorjahres zum Verhandlungszeitpunkt beabsichtigt, wobei auch Controllinggespräche bzw. -unterlagen sowie Erkenntnisse aus den Prüfbesuchen für Budgetverhandlungen eine ausreichend aktuelle Datenbasis darstellten.
Den durchgeführten Kostennachweisprüfungen komme aus Sicht des Sozialministeriums durchaus eine signifikante Aussagekraft zu. Selbst bei Einführung einer Kostenträgerrechnung sei durch die Heterogenität der Kostenstrukturen der forensischen Kliniken (unterschiedliche Infrastrukturen) eine Vergleichbarkeit nur eingeschränkt möglich. Einheitliche Standards würden nicht alleine durch Vorgaben, sondern eher durch vertrauensvolle Kommunikation nach und nach erarbeitet. Zur Beurteilung der Notwendigkeit der Kosten sei das derzeitige Verfahren bei der Festsetzung des Budgetergebnisses und bei der Kostennachweisprüfung ausreichend.
Ergebnisqualität lasse sich aus vielerlei Gründen nur schwer erforschen und kaum sachgerecht messen, auch mangels bundesweit allgemein anerkannter Qualitätsstandards. An der Vereinheitlichung der Prozessqualität werde weiterhin zusammen mit den forensischen Einrichtungen gearbeitet. Zur Vereinheitlichung der Struktur werde das AfMRV mit den Trägern zielgerichtete Gespräche zur Grundlagenermittlung eines sachgerechten Personalbemessungssystems führen. Eine höhere, einheitliche Qualität sei auch durch die Fortsetzung der inhaltlichen fachaufsichtlichen Tätigkeit in Zusammenarbeit mit den forensischen Einrichtungen zu erreichen.
Es bestünden weder Überkapazitäten noch unwirtschaftlicher Personaleinsatz in den forensischen Einrichtungen, die auch vom Fachkräftemangel betroffen seien. Dennoch werde das AfMRV mit den Trägern Gespräche zur Ausarbeitung eines sachgerechten Personalbemessungssystems führen.
Ein Großteil der Kritikpunkte des ORH ergebe sich aus der durch den Gesetzgeber veranlassten Übertragung der Aufgabe auf die Bezirke und der damit einhergehenden Eingliederung der Forensik in deren (zum Teil unabhängige) Gesamtunternehmen.
Im Falle einer vollständigen Umsetzung der Forderungen des ORH in den Prüfungsmitteilungen würde das Aufgabenspektrum der Fachaufsicht so weit ausgedehnt, dass das AfMRV wie eine Wirtschaftsprüfungsgesellschaft gegenüber den Bezirken und Einrichtungen agieren müsse. Ein solch umfassender Auftrag, der auch Auswirkungen auf die Gesamtkliniken hätte, ergebe sich weder aus dem BayMRVG, noch wäre er mit dem kommunalen Selbstverwaltungsrecht vereinbar.
60.5 Schlussbemerkung
Der ORH hat die gesamte Tätigkeit des AfMRV insbesondere unter dem Aspekt der Finanzierung anhand der Vorgaben des BayMRVG geprüft. Die Gründung des AfMRV hat bisher die angestrebten Verbesserungen in der Kostentransparenz nur in Ansätzen erbracht. Weder bei den Kosten laut KLR noch beim Personaleinsatz hat das AfMRV ausreichend ermittelt, in welcher Höhe die Kosten notwendig waren. Um die gesetzlich vorgesehene Kostentransparenz und Steuerung durch einrichtungsübergreifende Vergleiche zu ermöglichen, ist eine Kostenträgerrechnung im Rahmen der KLR und die Durchführung von Personalbedarfsermittlungen grundlegend.
Die gegenwärtige Budgetierung lässt keine Rückschlüsse auf die Notwendigkeit der Kosten als zentrales Kriterium des Gesetzgebers zu. Die Kenntnis der notwendigen Kosten ist aber unabdingbar, damit der Freistaat seine Kostentragungspflicht gemäß BayMRVG angemessen erfüllen kann. Auskömmliche Budgets kann das AfMRV zutreffender vereinbaren und damit die ihm übertragene Aufgabe besser erfüllen, wenn es zuvor die Entwicklung der Kosten so aktuell wie möglich kennt.
Der ORH empfiehlt dringend, dass das AfMRV die erforderlichen Maßnahmen verstärkt, um Kostentransparenz zu schaffen und mittels Kostenvergleichen Steuerung zu ermöglichen.
[1] Art. 45 Abs. 1 Satz 1 BayMRVG i. V. m. Art. 50 BezO.
[2] §63 StGB.
[3] §64 StGB.
[4] §§17b, 17d KHG.
[5] Aufgrund von Art. 53 BayMRVG.
[6] Summe der Belegungen im Haushaltsjahr.
[7] Aufgabe des AfMRV; VV Nr. 38.2 Satz 4 zu Art. 50 BayMRVG.
[8] Art. 50 Abs. 1 BayMRVG.
[9] VV Nr. 36.3 zu Art. 47 Abs. 3 BayMRVG.
[10] VV Nr. 36.2 Satz 2 zu Art. 47 Abs. 3 BayMRVG.
[11] §8 KHBV.
[12] Art. 47 Abs. 2 BayMRVG; LT-Drs. 17/4944 vom 19.01.2015.
[13] Vergleichende Bewertung über Personalanhaltszahlen anderer Länder und im Vergleich zu psychiatrischen Einrichtungen; siehe auch LT-Drs. 17/22210 vom 17.05.2018 Frage Nr. 62.
[14] Auf Grundlage der für 2017 gemeldeten Personalkosten.
[15] Bemessungsgrundlage: Tariferhöhungen gemäß TV-L als Durchschnittswert.
[16] Https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/drg/drg_entwicklung__kalkulation__falldaten/kalkulation/2016_10_11_Krankenhaeuser_mit_Kalkulationsvereinbarung_DRG_PEPP_Investitionskosten.pdf, abgerufen am 07.03.2022.
[17] Die Aufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem der allgemeinen Krankenhausleistungen haben die Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen der InEK GmbH übertragen.
[18] Als ausgewählte Krankenhäuser der InEK nach §17b Abs. 3 und §17d Abs. 4 KHG.