TNr. 59 Kostenerstattung für Impfzentren

Zur Umsetzung der Bayerischen Impfstrategie sollte jede kreisfreie Stadt und jedes Landratsamt dezentral ein Impfzentrum einrichten und betreiben, um so ein flächendeckendes Impfangebot sicherzustellen. Die Vergaben hatten wesentlichen Einfluss auf die Kosten der Impfzentren, die für Bayern bis Februar 2023 insgesamt 1,4 Mrd. € betrugen. Die Kosten je Impfung bewegten sich bei den vom ORH geprüften Impfzentren in einer Spanne von 39 € bis 317 €.

Der ORH verkennt nicht die Sondersituation während der Corona-Pandemie. Durch das Fehlen einer begleitenden Kostenkontrolle wurden jedoch wesent­liche Potenziale zur Kostenreduktion nicht hinreichend genutzt.

Der ORH empfiehlt für künftige Krisensituationen, in denen zulasten des Freistaates Aufträge vergeben werden, eine wirksame Kostenkontrolle bzw. ein Benchmarking vorzusehen.

Der ORH hat 2022/2023 gemeinsam mit den Staatlichen Rechnungsprüfungsämtern Bayreuth und Regensburg die Kostenerstattung für den Betrieb der bayerischen Impf­zentren und Mobilen Impfteams (nachfolgend zusammengefasst als IZ) geprüft. Untersucht wurden 29 von insgesamt 96 Kreisverwaltungsbehörden, davon 21 Landratsämter (LRÄ) und 8 kreisfreie Städte (kfS). Weiter wurden Erhebungen beim Gesundheitsministerium als Richtliniengeber und bei allen Regierungen als Bewilligungsbehörden für die Erstattungen an die kfS und als Aufsichtsbehörden über die kfS und die LRÄ durchgeführt. Dabei ging es insbesondere um die Kosten beim Vollzug der entsprechenden Richtlinie (RL) vom 14.01.2021[1] sowie deren Änderungen vom 17.06.2021 und vom 28.10.2021.

59.1 Ausgangslage

59.1.1 Ausnahmesituation Corona-Pandemie

Zum Zeitpunkt der Errichtung der IZ im November/Dezember 2020 herrschte eine bislang unbekannte Ausnahmesituation mit massiven pandemischen Herausforderungen, die mit einem extrem hohen Zeit- und Entscheidungsdruck zum Schutz von Leben und Gesundheit der Bevölkerung einherging. Schwerpunkt der Prüfung lag auf den Kostenfolgen der Neuausrichtung der Bayerischen Impfstrategie im Sommer 2021 und nicht auf der Impfstrategie und deren Erfolg.

59.1.2 Bayerische Impfstrategie

Der Ministerrat hatte in seiner Sitzung am 27.10.2020 eine Bayerische Impfstrategie beschlossen. Zu deren Umsetzung sollte dezentral in jeder kfS und jedem Landkreis mindestens ein Impfzentrum eingerichtet und betrieben werden, um so ein flächendeckendes Impfangebot ab dem 15.12.2020 sicherzustellen. Zusätzlich zu Impfzentren sollten Mobile Impfteams die Impfungen u.a. vulnerabler und insbesondere in der Fortbewegung eingeschränkter Personen übernehmen. In Bayern galt vom 09.12.2020 bis 06.06.2021 und vom 11.11.2021 bis 11.05.2022 infolge der Corona-Pandemie erneut der Katastrophenfall.

Die 96 Kreisverwaltungsbehörden in Bayern wurden am 09.11.2020 durch ein Schreiben des Gesundheitsministeriums mit der Errichtung, Organisation und dem Betrieb der IZ beauftragt und sollten die Betriebsbereitschaft bis zum 15.12.2020 sicherstellen. Stand 15.12.2020 waren in Bayern 99 IZ betriebsbereit.[2]

Die RL galt rückwirkend ab dem 09.11.2020 und sah Errichtung und Betrieb der IZ bis zunächst 30.06.2021 vor und wurde mehrfach bis zum 30.04.2022 verlängert. Bei Kap. 13 19 Tit. 671 63 wurden hierfür bis 28.02.2023 insgesamt 1,4 Mrd. € gebucht. Die Kosten waren bis zu 50% durch den Bund erstattungsfähig. Die LRÄ waren angewiesen, die Einnahmen und Ausgaben direkt im staatlichen Haushalts- und Kassensystem (IHV) zu buchen bzw. darüber zu zahlen. Erstattungsanträge der kfS waren bei der zuständigen Regierung einzureichen.

Am 28.07.2021 wurde mit Wirkung ab 01.10.2021 die Neuausrichtung der Bayerischen Impfstrategie mit geänderten Vorgaben zu Organisation, möglichen Kooperationen, Lauf­zeit bis 30.04.2022 und Impfkapazität verfügt.

59.2 Feststellungen

59.2.1 Vergabeverfahren

Das Gesundheitsministerium verwies in allen Phasen auf die zwingende Einhaltung des Vergaberechts, soweit für Errichtung, Betrieb und Fortführung von IZ Aufträge an externe Dienstleister vergeben werden sollten.[3]

Im Zeitraum vom 09.11.2020 bis 30.09.2021 galten nach Vorgaben des Gesundheits­ministeriums für die Vergaben bestimmte Kriterien, insbesondere konnten die Vergaben entweder als Gesamtvergabe über alle Leistungen ohne Losbildung, als Mischform mit mindestens einer Teilleistung (z.B. Sicherheitsdienst, Reinigung, Hotline) oder vollständig in Teilleistungen erfolgen; für Impfteams sowie für Teilleistungen waren mindestens drei Vergleichsangebote einzuholen.

Kernpunkte der Neuausrichtung der Bayerischen Impfstrategie ab 01.10.2021 betrafen insbesondere Kapazitäten, Struktur und Vergabe. Insbesondere waren die Impfkapazitäten um 75% zu reduzieren. Für die Fortführung der IZ über den 30.09.2021 hinaus bis 30.04.2022 übersandte das Gesundheitsministerium am 13.08.2021 vergaberechtliche Hinweise, wonach grundsätzlich ein neues förmliches Vergabeverfahren durchzuführen war. Damit war in der Regel ein offenes Verfahren bzw. eine öffentliche Ausschreibung durchzuführen, bei der der Auftraggeber eine unbeschränkte Zahl von Unternehmen zur Abgabe von Angeboten auffordert (im Folgenden: Neuausschreibung).

Zur Vergabe hat der ORH festgestellt, dass in 64% der geprüften IZ laufende Verträge ohne Änderung verlängert (Verlängerung) wurden. Fünf IZ (18%) setzten auf Verhandlungsverfahren/-vergaben (Verhandlung). Eine Neuausschreibung oder ein teilweiser Einsatz eigenen Personals bildeten die Ausnahme (vgl. Tabelle Nr. 1). Begründungen für einen Verzicht auf ein Vergabeverfahren lagen nicht vor. Bei Gesamtaufträgen wurden Kostenpauschalen angeboten, der Wert einzelner Teilleistungen war nicht erkennbar.

59.2.2 Kostenvergleich/Benchmarking

Informationen zu Personal- und Sachkosten zum Zwecke der Mittelzuweisung erhob das Gesundheitsministerium durch Quartalsmeldungen der LRÄ über die Regierungen.

Die Leistungserbringer (IZ) meldeten an das Robert-Koch-Institut jeweils ihre Impfzahlen, insgesamt 13.641.204 Impfungen in Bayern. Für einen Kostenvergleich aller bayerischen IZ (LRÄ und kfS) hat der ORH sämtliche Buchungen aller beteiligten Behörden bis zum 28.02.2023 (1,4 Mrd. €) berücksichtigt.[4] Als eine mögliche Kennzahl hat der ORH die Gesamtausgaben aller 99 IZ ins Verhältnis zur Anzahl aller Impfungen in Bayern gesetzt. Danach betrugen die Kosten durchschnittlich 101,38 € je Impfung (Bayern gesamt).

Der Kostenvergleich unter den geprüften LRÄ basiert auf deren jeweiligen einzelnen Ausgaben und umfasst sämtliche Kostenpositionen. Die Kosten je IZ wurden ins Verhältnis zur Anzahl ihrer Impfungen gesetzt. Alle kfS hatten im Prüfungszeitraum noch keinen abschließenden Erstattungsantrag gestellt; sie konnten für Betriebskosten bis zum 31.07.2023 Erstattungsanträge stellen. Aus diesem Grund werden die kfS nicht in den Kostenvergleich einbezogen.

Die Aufstellung der gebuchten Kosten der einzelnen LRÄ zeigt die Unterschiede bezogen auf eine Impfung. Am kostengünstigsten ist das IZ 18 mit 39,05 €. Das IZ 6 mit 316,76 € übersteigt den bayerischen Durchschnitt von 101,38 € um mehr als das 3‑fache. Auch die IZ 2, 13, 17 und 20 liegen über dem bayerischen Durchschnitt. Im Ergebnis bewegten sich die Kosten je Impfung in einer Spanne von 39,05 bis 316,76 €.

Der Kostenvergleich der IZ nach Vergabeart zeigt, dass Gesamtvergaben im Vergleich zu Vergaben in Teillosen zu durchschnittlich höheren Kosten je Impfung und einer breiteren Streuung führten.

Das Landratsamt (LRA) des IZ 6 hat das Gesundheitsministerium mit Schreiben vom 15.04.2021 auf die ungünstige Kosten-Nutzen-Relation (Kosten je Impfung von ca. 400 €) aufgrund vertraglicher Bindungen mit Personalfixkosten hingewiesen. Dieses hat in seiner Antwort auf ein möglichst effizientes Arbeiten der IZ und die Kostenerstattung durch das Land verwiesen, die konkrete Vertrags-/Kostensituation jedoch nicht näher gewürdigt. Die Kosten dieses IZ blieben mit 316 € je Impfung (Kosten bis 28.02.2023 berücksichtigt) weit über dem bayerischen Durchschnitt.

59.2.3 Zusammenwirken von Gesundheitsministerium und Regierungen

Das Gesundheitsministerium hatte die Mittel für den Vollzug der RL zugewiesen. Die Regierungen wurden bei Errichtung und Betrieb der IZ einbezogen und gebeten, IZ-Koordinatoren zu benennen. Diese sollten den ständigen Kontakt mit den IZ im jeweiligen Regierungsbezirk halten. Sie berichteten dem Gesundheitsministerium wöchentlich u.a. zum jeweiligen Impffortschritt der IZ, nicht jedoch zu den Kosten.

Mit den Hinweisen zur RL vom 26.05.2021 und nachfolgendem Schriftwechsel wurde den Regierungen die Prüfung der Kosten übertragen. Der Austausch zwischen Gesundheitsministerium und Regierungen über Zuständigkeiten für die Kostenkontrolle wurde noch im Jahr 2022 geführt. Berichte über Kostenprüfungen der Regierungen hat das Gesundheitsministerium erstmals am 21.02.2023 angefordert.

59.3 Würdigung und Empfehlungen

Der ORH erkennt die pandemische Ausnahmesituation und den Handlungsdruck der Behörden sowie die besondere Belastungssituation der Beschäftigten ausdrücklich an.

Die Kreisverwaltungsbehörden hätten für die neue Vertragsperiode ab 01.10.2021 eine Neuausschreibung durchführen müssen. Das Gesundheitsministerium hatte hierauf aus­drücklich hingewiesen und sah z.B. für ein offenes, also formelles und zeitintensives Verfahren, einen Zeitraum von 15 Tagen als möglich an.

Warum 64% der Träger von IZ sogar das relativ einfache Verhandlungsverfahren (Anfor­derung von i. d. R. drei Angeboten) unterließen, war nicht dokumentiert; immerhin wurden 7 der 29 geprüften IZ entsprechend der Vorgaben des Gesundheitsministeriums neu ausgeschrieben.

Die Beauftragung von Gesamtleistungen verhinderte von vorneherein die Berück­sichtigung von Bietern, die ausschließlich eine der Teilleistungen anbieten konnten. Dies führte zu verkleinerten Bieterkreisen mit verringertem Wettbewerb und war ein wesent­licher Faktor für die Kosten je Impfung. Im Übrigen war bei Gesamtvergaben nicht klar, welche Teilleistung zu welchen Kosten führte.

Kostenvergleiche mit und ohne Gesamtvergaben hätten im Rahmen einer einfachen, begleitenden Kostenkontrolle (Benchmarking) hilfreiche Erkenntnisse geliefert. Solche Vergleiche haben weder das Gesundheitsministerium noch die Regierungen durchgeführt. Auch die Nachfrage durch das LRA für das IZ 6 hat das Gesundheitsministerium nicht zum Anlass genommen, die dortigen extrem hohen Kosten zu hinterfragen. Generell hätte bei IZ mit hohen Kosten je Impfung nach dem 01.10.2021 ein Kosteneinsparpotenzial bestanden.

Das Zusammenwirken von Gesundheitsministerium und Regierungen bei der Kosten­kontrolle und Steuerung war lange ungeklärt. Dass in der Folge das Gesundheits­ministerium erst im Februar 2023, also nach Schließung der IZ, Protokolle zu Kostenprüfungen anforderte, hält der ORH für zu spät.

59.4 Stellungnahme der Verwaltung

Aus Sicht des Gesundheitsministeriums waren die Maßstäbe der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit auch im Zeitraum von Ende Juli 2021 bis zum Abschluss der staatlichen Impfkampagne im Lichte der Rettung von Leib und Leben einer Vielzahl von Menschen im Freistaat auszulegen. Während der gesamten Corona-Pandemie hätten sich die Rahmenbedingungen für die Impfstrategie ständig und oftmals sehr kurzfristig gewandelt. Alle Gesundheits- und Katastrophenschutzbehörden hätten daher unter einem enormen Druck gestanden und schnelle und unbürokratische Entscheidungen zum Schutz von Leib und Leben der Bevölkerung treffen müssen.

Entgegen der Ansicht des ORH sei das Gesundheitsministerium seiner Haushalts- und Ressortverantwortung durchgehend nachgekommen und habe die nachgeordneten Behörden im Rahmen seiner Zuständigkeit ausreichend begleitet und kontrolliert. So habe es fortlaufend z.B. noch am 27.08.2021, 01.09.2021, 11.02.2022 und 29.10.2022 umfang­reiche Informationen zur Vergabethematik an die nachgeordneten Behörden versandt und damit wiederholt auf das geltende Vergaberecht hingewiesen. Dessen Fokus hätte entsprechend der Zielvorgabe der Nationalen Impfstrategie auf der Bereitstellung eines möglichst flächendeckenden, niedrigschwelligen Impfangebots gelegen, um die Gesund­heit und das Leben der Bürger zu schützen und Todesfälle zu vermeiden, aber gleichzeitig sei auch auf die Einhaltung des Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit geachtet worden. Unter pandemischen Bedingungen wären die vom ORH vermissten Abfragen von Kostenfolgen und Vertragsgestaltungen wenig zielführend. Das Gesundheitsministerium habe z.B. Prüfprotokolle durch die Regierungen erst zu einem geeigneten Zeitpunkt im Februar 2023 eingefordert.

Insbesondere vor dem Hintergrund der lang anhaltenden Pandemiesituation und der erforderlichen Priorisierung von Arbeitsressourcen sei es angemessen erschienen, dass eine Überprüfung der Erstattungsleistungen auch in einem gewissen zeitlichen Abstand erfolgen könne. Die Prüfungen würden im Übrigen noch andauern.

Den Regierungen sei die Aufgabe zugekommen, den Vollzug der Impfstrategie in ihrem jeweiligen Regierungsbezirk zu organisieren, zu koordinieren sowie die Kreisverwaltungs­behörden zu beraten und zu beaufsichtigen. Sie seien nach Auffassung des Gesundheits­ministeriums diesen Aufgaben unter Anlegung eines pandemischen Maßstabs auch angemessen nachgekommen.

Zu den dargestellten Kosten je Impfung sei darauf hinzuweisen, dass im Rahmen des staatlichen Impfangebots nicht auf eine ohnehin schon vorhandene Infrastruktur hätte zurückgegriffen werden können. Ein pauschaler Vergleich der jeweiligen Kosten der IZ ohne jegliche Würdigung der Umstände vor Ort sei nicht sachgerecht.

Nicht zuletzt sei darauf hinzuweisen, dass die vom ORH angeführten Potenziale zur Kostenreduzierung letztendlich eine Einschränkung des Leistungsumfangs vor Ort in den IZ zur Folge gehabt hätten. Der Impffortschritt in der Bevölkerung wäre dadurch massiv gehemmt worden. Es liege auf der Hand, dass dies weder sinnvoll noch der Bevölkerung und der Gesamtgesellschaft gegenüber vertretbar gewesen wäre.

59.5 Schlussbemerkung

Die Vergaben und die Vertragsgestaltungen hatten wesentlichen Einfluss auf die Kosten je Impfung. Diese bewegten sich bei den vom ORH geprüften Impfzentren in einer Spanne von 39,05 bis 316,76 €. Eine einfache, begleitende Kostenkontrolle z.B. durch Bench­marking anhand der vorliegenden IHV-Buchungen und Impfzahlen wäre ohne allzu großen Aufwand möglich gewesen. Ein solches Benchmarking hätte auch unter pandemischen Bedingungen durchgeführt werden können. Die erst nach Schließung der IZ begonnene Prüfung entstandener Kosten kam zu spät.

Selbst bei den IZ mit überdurchschnittlichen Kosten fanden eine Ursachenklärung und ggf. Neuausschreibung nicht statt. Die Prüfungserkenntnisse bei sieben geprüften IZ zeigen, dass sich durch Neuausschreibungen Kosteneinsparpotenziale ohne Einschränkung des Leistungsumfangs hätten realisieren lassen.

Der ORH empfiehlt, dass das Gesundheitsministerium für künftige Krisensituationen, in denen zulasten des Freistaates Aufträge vergeben werden, eine wirksame Kostenkontrolle bzw. ein Benchmarking vorsieht. Das dazu erforderliche Konzept sollte auch die Zuständig­keiten klar festlegen.

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[1]     Richtlinie zur Erstattung der Kosten für den Betrieb der Impfzentren und Mobilen Teams (Impfzentren­kostenerstattungsrichtlinie - ImpfKErstR), Bek. des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege vom 14.01.2021, Az. G31n-K4300-2020/193-65, zuletzt geändert durch Bek. des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege vom 05.06.2023, Az. 37p-K4300-2020/193-1104.
[2]     Pressemitteilung des Gesundheitsministeriums Nr. 286/GP vom 15.12.2020.
[3]     Nr. 3.3 RL.
[4]     Die Bundeserstattung von bis zu 50% ist in den nachfolgenden Ausführungen nicht berücksichtigt.